Hof Van Arenberg - Inschrijfformulier

Het inschrijfformulier wordt gebruikt voor diverse activiteiten. U kan het eventueel ook gebruiken voor vraag tot inschrijving op de verschillende wachtlijsten... onze sociale dienst zal dan contact met u opnemen om verdere afspraken te maken.

Ik schrijf me in voor het programma* :
Datum (of startdatum)* :	//
Naam*:
Voornaam*:
Straat
Nr.:
Bus:
Postcode:
Gemeente:
E-mailadres*:
Telefoon/Gsm :
Opmerkingen of vragen :

- Wenst u in te schrijven voor meerdere personen ? Vermeld dan in het vak 'opmerkingen' naam en voornaam van alle personen. - Opgelet: uw inschrijving is pas definitief nadat u een bevestigingsmail ontvangen hebt en na ontvangst eventuele betaling. - Geen cash betaling enkel via overschrijving. - Rekeningnummer waarop gestort moet worden (indien van toepassing) zal in de bevestigingsmail meegedeeld worden.